之一 -- 新輔助化療+手術(shù)切除治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移
肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移器官，在結(jié)直腸癌根治術(shù)后失敗者中，肝轉(zhuǎn)移是主要原因。一般肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在10%～25%之間。故結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療中，外科治療具有非常重要的意義。據(jù)尸解材料分析，惡性腫瘤死亡的病人約40%有肝轉(zhuǎn)移，確診結(jié)直腸癌時(shí)已有20%～40%病人發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌死亡的病人肝轉(zhuǎn)移高達(dá)60%～70%。治療原發(fā)灶后，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率達(dá)50%。手術(shù)切除是目前治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳選擇，其地位是其他療法所無法替代的。對于肝功能正常的患者，可以安全切除肝臟總體積的70%~80%。對于同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者只要患者能耐受手術(shù)，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移瘤若均具有可切除性，則多主張對轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行手術(shù)治療。但只有不到1/4的患者適合手術(shù)治療，結(jié)直腸癌多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移若不能一次性手術(shù)切除是臨床上一個(gè)棘手的問題。既往的做法是完全放棄，進(jìn)行姑息性化療和單純支持治療。
近年來，腹外二科針對結(jié)直腸癌多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移的患者采用新輔助化療，可使原先無法切除的肝轉(zhuǎn)移變成可手術(shù)切除，使原先可切除的病灶縮小而保證足夠的切緣、減少肝實(shí)質(zhì)的切除和最大限度的保留肝功能，同時(shí)也可能消除肝內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶和作為術(shù)前藥敏篩選為術(shù)后化療提供最佳的方案。
3年前有一個(gè)來自穆棱的患者慕名找到腹外二科的王華盾主任，看到患者的資料后，王主任覺得很惋惜，因?yàn)檫@名患者還不到50歲，已經(jīng)可以明確診斷為“乙狀結(jié)腸癌、肝轉(zhuǎn)移”。雖然王主任過去做過一些結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的病例，而且取得了良好的效果，但是這名患者肝轉(zhuǎn)移灶緊靠第一肝門，手術(shù)切除的可能性很小。就這樣放棄手術(shù)治療嗎？王主任看完資料后把情況如實(shí)的告訴了患者，這個(gè)患者無奈的說：“我已經(jīng)去過很多地方看過了，很多醫(yī)生委婉的告訴我放棄治療。但是我還不到50歲是家里的頂梁柱啊，我走了這個(gè)家怎么辦啊？”王主任告訴他：“不要放棄希望，可以先進(jìn)行新輔助化療，如果效果好不是沒有手術(shù)的可能。”最終患者同意了王主任的意見。這名患者進(jìn)行了4個(gè)周期的新輔助化療后進(jìn)行了全面的復(fù)查，結(jié)果顯示不但肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，完全可以切除而且原發(fā)病灶也有一定的縮小。隨后王主任給這名患者實(shí)施了手術(shù)治療（結(jié)腸癌根治術(shù)+肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)）術(shù)后又進(jìn)行了4個(gè)周期的化療。術(shù)后隨訪3年未見復(fù)發(fā)。
之二 -- 改良間置空腸吻合術(shù)在近端胃切除術(shù)中的應(yīng)用
近年來，胃底、賁門癌的發(fā)生率有所增加。對于賁門癌或早期胃上1/3部位的局限性胃癌和其他胃腫癌和其他胃腫瘤患者，在不影響腫瘤根治性的前提下，可選擇根治性近端胃大部切除術(shù)。
傳統(tǒng)的食管胃吻合，不論是前壁或后壁吻合，由于賁門的缺失，機(jī)械性抗返流結(jié)構(gòu)補(bǔ)破壞，術(shù)后返流性食管炎發(fā)生率較高，病人常因返酸等癥狀而不能正常進(jìn)食，營養(yǎng)狀態(tài)差，影響術(shù)后的生存質(zhì)量用術(shù)后進(jìn)一步治療，給病人帶來了巨大的痛苦和精神壓力，有些患者為此拒食或者懇求醫(yī)生再次手術(shù)，對病人來說這種精神和肉體上的雙重打擊甚至是災(zāi)難性的。我院統(tǒng)計(jì)近端胃切除食管胃吻合，返流性食管炎的發(fā)生率達(dá)50%~85%，王其彰等報(bào)道高達(dá)50%~70%。對此國內(nèi)外的外科學(xué)專家對消化道重建方式進(jìn)行了大量的研究和探索，但是始終未能確定哪種術(shù)式是最科學(xué)、合理的。目前有越來越多的學(xué)者主張放棄近胃端胃切除，而以全胃切除代替之，并且為全胃切除設(shè)計(jì)了多種術(shù)式來對抗返流性食管炎的發(fā)生，但是結(jié)果表明：全胃切除后雖然返流性食管炎的發(fā)生率略有下降，但并未能從根本上解決返流性食管炎的問題，全胃切除手術(shù)導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷明顯加大，而且全胃切除后所帶來的營養(yǎng)不良等并發(fā)癥又顯現(xiàn)出來，總體效果仍然不理想。因此合理的設(shè)計(jì)近胃端切除中消化道的重建方式對于醫(yī)學(xué)工作者來說是一個(gè)亟待解決的課題。因此我科對20余例近端胃癌行根治性胃大部切除術(shù)后采用改良間置空腸吻合術(shù)行食管胃消化道重建，顯示出術(shù)后良好的效果，并已成為我院近端胃切除后消化道重建的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
之三 --高齡消化道腫瘤患者的手術(shù)治療
隨著人們生活水平的提高，人口老齡化已成為我國的必然趨勢。高齡患者的身體狀況通常較差，多合并有高血壓、心臟病、腦血栓、慢支、肺氣腫等疾病，因此手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的比例較高。
由于目前醫(yī)患關(guān)系緊張，矛盾加劇，手術(shù)順利皆大歡喜；手術(shù)一旦出現(xiàn)并發(fā)癥就很可能招來很多不必要的麻煩。因此，很多醫(yī)生不愿意接收這些高齡患者。我們認(rèn)為對高齡人不能失去信心，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，病人的全身情況許可，即使已達(dá)晚期病變，仍應(yīng)持積極手術(shù)治療的態(tài)度。為此腹外科制定了一系列與常規(guī)手術(shù)不同有針對性的治療方案。包括：(1)術(shù)前必要的營養(yǎng)支持治療（如糾正貧血及低蛋白血癥，包括輸血、輸注白蛋白、復(fù)方氨基酸等），提高病人的手術(shù)耐受能力，同時(shí)積極糾正水電解質(zhì)紊亂。(2)對吸煙病人，應(yīng)嚴(yán)格禁煙，有呼吸道感染者，給抗生素或霧化吸入治療，可減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。(3)對高血壓病人適當(dāng)使用降壓藥物，使血壓穩(wěn)定在正常偏高水平。(4)對其他伴發(fā)病請相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療。(5)手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底止血，盡量減步失血量，并盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免粗暴操作，防止對病人刺激過太而擾亂內(nèi)環(huán)境。(6)手術(shù)范圍不宜太大，因老年患者癌細(xì)胞分化程度較高，其生物細(xì)胞代謝相對低下，腫瘤生長速度較為緩慢，即使僅作姑息性切除，因切除了原發(fā)病灶，減步了腫瘤負(fù)荷量，有效解除因腫瘤所致的出血、梗阻、穿孔等并發(fā)癥，起到減輕病人痛苦、改善營養(yǎng)狀況的作用，并可延長患者的生命。(7)盡量采取硬膜外+全麻或腰硬聯(lián)合麻醉減少全麻對機(jī)體的影響。另外，我們從實(shí)踐工作中體會(huì)到術(shù)中嚴(yán)格控制手術(shù)室的溫度，避免患者低體溫可以有效減少高齡患者術(shù)后的寒戰(zhàn)、肺內(nèi)感染、譫妄甚至心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生。這些措施看似簡單，實(shí)施起來確是一個(gè)復(fù)雜龐大的工程。也正是采取了這些措施，腹外科高齡患者術(shù)后的并發(fā)癥明顯下降，手術(shù)安全性大大提高。前不久腹外二科為一例92歲的結(jié)腸癌患者成功實(shí)施了手術(shù)。在腹外科高齡已不再是阻礙患者接受手術(shù)的障礙了。
